熱詞榜

兒童成熟B細胞淋巴瘤(MBL)臨床路徑(2019年版)

廣告
廣告
醫學百科提醒您不要相信網上藥品郵購信息!
特別提示:本文內容僅供初步參考,難免存在疏漏、錯誤等情況,請您核實后再引用。對于用藥、診療等醫學專業內容,建議您直接咨詢醫生,以免錯誤用藥或延誤病情,本站內容不構成對您的任何建議、指導。本站不出售任何藥品、器械,也不為任何藥品、器械類廠家提供宣傳服務。藥品類信息為研究性資料,僅供專業人士參考,請不要依據本站信息自行用藥。

目錄

1 基本信息

兒童成熟B細胞淋巴瘤(MBL)臨床路徑(2019年版)》由國家衛生健康委辦公廳于2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關于印發有關病種臨床路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)印發,供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。

2 發布通知

國家衛生健康委辦公廳關于印發有關病種臨床路徑(2019年版)的通知

國衛辦醫函〔2019〕933號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:

為進一步推進臨床路徑管理工作,規范臨床診療行為,保障醫療質量與安全,我委組織對19個學科有關病種的臨床路徑進行了修訂,形成了224個病種臨床路徑(2019年版)?,F印發給你們(可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。

國家衛生健康委辦公廳

2019年12月29日

3 臨床路徑全文

兒童成熟B細胞淋巴瘤(MBL)臨床路徑(2019年版)

3.1 兒童成熟B細胞淋巴瘤(MBL)臨床路徑標準住院流程

3.1.1 (一)適用對象

第一診斷為兒童成熟B細胞淋巴瘤患者,包括伯基特淋巴瘤(ICD-10:C83.7 M9687/3)、彌漫大B細胞淋巴瘤(ICD-10:C83.3 M96803/3)、高級別B及濾泡細胞淋巴瘤(濾泡性淋巴瘤Ⅲ級ICD-10:C82.2 M9698、濾泡性淋巴瘤Ⅲa級ICD-10:C82.3 M9698、泡性淋巴瘤Ⅲb級ICD-10:C82.4 M9698)等。

3.1.2 (二)診斷依據

根據WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2008版,《諸福棠實用兒科學(第8版)》(人民衛生出版社,2015)。

3.1.2.1 1.體檢

可有鼻咽/口腔腫物,皮膚黏膜蒼白、腹部腫物包塊等。

3.1.2.2 2.骨髓檢查

骨髓浸潤形態學可見L3型、免疫分型表達成熟B細胞表型、細胞遺傳學染色體核型分析,骨髓病理FISH基因。

3.1.2.3 3.病理診斷

病理活檢根據WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues 2008版MBL診斷標準。

3.1.2.4 4.影像學瘤灶部位檢查

頸部及腹部(消化道)超聲,頭、鼻咽、頸、胸腹(瘤灶部位最好為增強)CT/MR,如果為顱腦和脊髓部位瘤灶則需做相應部位MR。

3.1.2.5 5.中樞神經系統侵犯的診斷

中樞神經系統侵犯的診斷-根據腦脊液狀態分級:

(1)CNS1:同時符合以下3條:腦脊液中無腫瘤細胞;無中樞神經系統異常的臨床表現;無中樞神經系統異常的影像學(CT/MRI)依據。

(2)CNS2:符合以下任何1條可診斷CNS2:

腰椎穿刺無損傷—腦脊液不混血(紅細胞白細胞≤100∶1)時,腦脊液白細胞計數≤5/μl,并見到明確的腫瘤細胞;

腰椎穿刺有損傷—腦脊液混血(紅細胞∶白細胞>100∶1)時,腦脊液見到明確的腫瘤細胞;

腰椎穿刺有損傷并為血性腦脊液,不論有無腫瘤細胞,如初診白細胞數>50×109/L則歸為CNS2。

中樞鄰近部位的侵犯:頭面部皮膚、軟組織或骨骼侵犯,如顱骨、鼻竇、眼眶等(未突破硬腦膜);脊柱骨破壞或椎旁侵犯不伴神經系統癥狀的,無CNS占位、腦脊液檢查正常。

(3)CNS3:符合以下任何1條可診斷CNS3:

腦脊液白細胞計數>5/μl,并以腫瘤細胞為主,同時紅細胞∶白細胞≤100∶1;或者腦脊液白細胞計數>5/μl,其中腫瘤細胞所占比例高于外周血幼稚細胞百分比;

神經麻痹,即使腦脊液中無腫瘤細胞、顱腦MRI/CT未發現占位性病變;

CT/MRI可見腦、脊髓或腦膜、脊膜病變;

脊柱骨破壞或椎旁侵犯引起排尿異常、肢體活動障礙等神經系統癥狀。

3.1.3 (三)方案分組標準

按St. Jude分期系統進行臨床分期。

1.低危組(Group A):所有完全切除的Ⅰ期和Ⅱ期伯基特淋巴瘤(Burkitt)、彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL);未切除的Ⅰ期和Ⅱ期濾泡細胞淋巴瘤(有治療理由);

2.中危組(Group B):未切除的Ⅰ~Ⅱ期Burkitt、DLBCL,濾泡細胞淋巴瘤Ⅲ~Ⅳ期;Ⅲ~Ⅳ期(無CNS浸潤,骨髓<25%),A組早期反應不好;

3.高危組(Group C):Ⅳ期伴CNS浸潤(包括CNS2)、C組Ⅳ期伴睪丸卵巢侵犯,骨髓>25%(Burkitt白血病);B組早期治療反應不好,中期有殘留病灶。

中期評估反應不好患者不進入本臨床路徑。

3.1.4 (四)選擇治療方案的依據

根據《諸福棠實用兒科學(第8版)》(人民衛生出版社,2015)。應用來源于改良LMB-89方案的BCH-NHL-成熟B方案化療。

3.1.4.1 1.初始誘導化療方案

(1)低危組A組方案為COPAD方案

COPAD具體如下:

長春新堿VCR) 2mg/(m2·d)(最大劑量2mg)靜脈推注 d1、6。

潑尼松(PDN) 60mg/(m2·d)(分2次給)  d1~5,以后3天內減停;

環磷酰胺(CTX)每次250mg/m2q12h×3d,15分鐘輸入,d1~3  (首劑應在DNR前給);

同時水化3000ml/(m2·d)[125ml/(m2·h)],持續水化至最后1次CTX后12小時。

柔紅霉素(DNR) 30mg/(kg·d)×2d(d1~2),6小時輸入,在首劑CTX后給。

(2)中危B組及高危C組誘導方案:COP方案

COP具體如下:

長春新堿(VCR) 1mg/(m2·d)(最大劑量2mg)靜脈推注 d1;

環磷酰胺(CTX)每次300mg/m2(15分鐘內靜脈滴入)  d1;

潑尼松(PDN) 60mg/(m2·d)(分2次給)  d1~7;

B組為二聯鞘內注射 d1  按年齡鞘內注射劑量如下:

年齡

MTX(mg)

Dex(mg)

<1歲

8

2

≥1歲,<2歲

10

2

≥2歲,<3歲

12

2

≥3歲

15

4

C組分別于d1、3、5進行三聯鞘內注射劑量如下:

年齡

MTX(mg)

Ara-C(mg)

Dex(mg)

<1歲

8

15

2

≥1歲,<2歲

10

20

2

≥2歲,<3歲

12

25

4

≥3歲

15

30

4

備注:C組需在鞘內注射后24小時口服亞葉酸鈣(FH4Ca)15mg/m2口服 q12h 解救d2、4

3.1.4.2 2.鞏固治療化療方案

(1)低危A組方案:COPAD方案(同前)于血常規恢復盡快進行,不超過上次化療的d21。

(2)中危B組及高危C組 COPADM1方案具體如下:

VCR  2mg/(m2·d)(最大劑量2mg)靜脈推注d1

PND  60mg/(m2·d)(分2次服) d1~5,以后3天內減停

甲氨蝶呤(MTX)3g/(m2·d)置于500ml液體中靜脈滴注3小時  d1[CNS狀態為CNS3者MTX為5g/(m2·d)]

FH4Ca:  15mg/(m2·d)(MTX后24小時開始口服,每6小時1次,共12次(8次以后依據MTX濃度定)

CTX:   250mg/(m2·d)  q12h×3d 靜脈滴注  15分鐘入,d2~4

DNR: 30mg/(m2·d)×2d 6小時輸入,d1~2

鞘內注射:B組為二聯鞘內注射(MTX+Dex) d2、6

C組為三聯鞘內注射 MTX/Dex/Ara-c  d1、3、5

中危B組l

①COPADM2方案:

VCR  2mg/(m2·d)(最大劑量2mg)靜脈推注d1

PND  60mg/(m2·d)(分2次服)  d1~5,以后3天內減停

甲氨蝶呤(MTX)3g/(m2·d)置于500ml液體中靜脈滴注3小時  d1

FH4Ca:  15mg·/(m2·d)(MTX后24小時開始口服,每6小時1次,共12次(8次以后依據MTX濃度定)

CTX:  500 mg/(m2·d)q12h×3天靜脈滴注  15分鐘入,d2~4 (美司鈉200mg/m2于CTX 0、4、8小時)

DNR:  30 mg/(m2·d)×2d 6小時輸入,d1~2,在首劑CTX后給。

鞘內注射:二聯鞘內注射(MTX+Dex) d2、6

②CYM1 方案

阿糖胞苷(Ara-c)100mg/(m2·d)溶入500~1000ml/m2溶液,持續輸注24小時 d2~6(共5天)。

MTX 3g/m2置于500ml液體(5%糖鹽鉀)中靜脈滴注,>3小時進入d1。

FH4Ca: 15mg/m2(24小時后開始服,每6小時1次,共12次(8次以后依據血藥濃度定給藥次數)

鞘內注射:MTX+Dex第2天; Ara-c+Dex 第7天

CYM1后對患者重新評估(中期評估),若提示進展,退出臨床路徑,進入C組方案,用CYVE1

③CYM2用藥同CYM1,應在CYM1后ANC>1.0×109/L,PLT>100×109/L盡快進行

④COPADM3方案:

VCR  2mg/(m2·d)(最大劑量2mg)靜脈推注d1

PND 60mg/(m2·d)(分2次服)  d1~5,以后3天內減停

甲氨蝶呤(MTX)3g/m2置于500ml液體中靜脈滴注3小時  d1

FH4Ca:  15mg/(m2·d)(MTX后24小時開始口服,每6小時1次,共12次(8次以后依據MTX濃度定)

CTX:  500 mg/(m2·d)q12h×3天靜脈滴注  15分鐘入,d2~4 (美司鈉200mg/m2于CTX 0、4、8小時)

阿霉素/多柔比星(Adr):  30mg/(m2·d)×2d 6小時輸入,d1~2

鞘內注射:二聯鞘內注射(MTX+Dex) d2。

高危C組

①COPADM2方案:

VCR    2mg/(m2·d)(最大劑量2mg)靜脈推注d1

PND    60mg/(m2·d)(分2次服)  d1~5,以后3天內減停

甲氨蝶呤(MTX)5g/m2置于500ml液體中靜脈滴注3小時  d1 (CNS3者MTX為8g/m2),充分水化堿化

FH4Ca:  15mg/m2(MTX后24小時開始口服,每6小時候1次,共12次(8次以后依據MTX濃度定)

CTX:  500 mg/m2q12h×3天靜脈滴注  15分鐘入,d2~4 (美司鈉200mg/m2于CTX 0、4、8小時)

DNR:  30 mg/(m2·d)×2d 6小時輸入,d1~2,在首劑CTX后給。

鞘內注射:三聯鞘內注射 d2、4、6

②CYVE1—MTX5/8方案:

小劑量Ara-c  50mg/(m2·d)持續靜脈滴注12小時,(從晚8pm至次日晨8am)共用5天

大劑量Ara-c 3000mg/(m2·d)加入375ml/m2液體靜脈滴注3小時,在小劑量開始后12小時給,共4次,d2~5(8am-11am)

可的松滴眼液點眼共5天,每2小時1次.

VP16 200mg/(m2·d)加入500ml/m2液體中靜脈滴注2小時,qd4  d2~5 (2pm~4pm)

HDMTX  5g/m2置于500ml液體(5%糖鹽鉀)中靜脈滴注4小時進入。同時水化3000~4000ml/(m2·d),直至MTX濃度低于0.15μmol/L(CNS3者MTX為8g/m2

HDMTX必須在CYVE1后18~25天具備以下條件才能使用:ANC>0.5×109/L和PLT>50×109/L ;G-CSF(如果用)結束后第48小時;轉氨酶<10倍正常值。

d19 三聯鞘內注射

CYVE1—MTX5/8后對患者重新評估(中期評估),瘤灶部位超聲及增強CT,可行PET-CT鑒別瘤灶與瘢痕。確定瘤灶陰性,則繼續完成CYEVE2-M4,瘤灶進展退出臨床路徑。

③CYVE2在CYVE1后血象恢復至ANC>1.0×109/L和PLT>100×109/L 開始。具體方案同CYVE1

④M1方案:

VCR    2mg/(m2·d)(最大劑量2mg)靜脈推注d1

PND    60mg/(m2·d)(分2次服)  d1~5,以后3天內減停

甲氨蝶呤(MTX)5g/(m2·d)置于500ml液體中靜脈滴注3小時  d1 充分水化堿化

FH4Ca:  15mg/m2(MTX后24小時開始口服,每6小時候1次,共12次(8次以后依據MTX濃度定)

CTX:  500 mg/(m2·d)qd×2d靜脈滴注  15分鐘入,d2~3 (美司鈉200mg/m2于CTX 0、4、8小時)

阿霉素/多柔比星(Adr):  30 mg/(m2·d)×2d 6小時輸入,d1~2,在首劑CTX后給。

鞘內注射:三聯鞘內注射 d2。

3.1.4.3 3.維持治療化療方案

(1)低危A組無維持治療;

(2)中危B組及高危C組維持方案一致:

①M2具體如下:

Ara-c   50mg/m2靜脈滴注  q12h  d1~5

VP16   150mg/m2靜脈滴注90分鐘  d1~3

②M3具體如下:

VCR:  2mg/m2(最大劑量2mg)d1

PND:  60mg/(m2·d)分2次口服。d1~5  3天內減停

CTX:  500mg/(m2·d),30分鐘內輸入,d1~2

維持液量在3000ml/(m2·d)至CTX后12小時

Adr:30mg/(m2·d)d1、2持續輸注

③M4具體如下:

Ara-c   50mg/m2靜脈滴注  q12h  d1~5

VP16   150mg/m2靜脈滴注90分鐘  d1~3。


3.2 初治兒童成熟B細胞淋巴瘤(MBL)臨床路徑

3.2.1 一、 初治兒童MBL臨床路徑標準住院流程

3.2.1.1 (一)標準住院日為30天內
3.2.1.2 (二)進入路徑標準

1.第一診斷必須符合兒童成熟B細胞淋巴瘤(包括伯基特淋巴瘤MBL、彌漫大B細胞淋巴瘤DLBCL及濾泡細胞淋巴瘤FL等)診斷的患者。

2.當患者同時具有其他疾病診斷時,但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

3.2.1.3 (三)明確診斷及入院常規檢查需3~5天(指工作日)

1.臨床病史:詢問有無伴發疾病,此前有無治療史。尋找最佳部位進行確診檢查:盡可能在最容易取材的部位取得標本尋找腫瘤細胞,可以考慮一下順序:骨髓、胸腹腔積液、淺表淋巴瘤、皮膚可疑瘤灶、深部淋巴結穿刺或活檢、瘤灶手術取活檢。然后完善腫瘤細胞的MICM分型,骨髓及胸腔積液需做流失細胞檢測,病理標本需進行基因檢測和FISH檢測。完成病理中心會診以避免誤診(至少3家三甲醫院病理專家會診)。

2.必需的檢查項目:

(1)外周血常規及白細胞分類。

(2)骨髓:至少行胸骨及髂后兩個部位骨髓穿刺,行骨髓形態、免疫組化、流式細胞儀檢測應行骨髓細胞形態學、流式細胞免疫表型(應包括成熟B標志)分析、細胞遺傳學染色體和基因檢查,同時行骨髓活檢病理檢查(至少應包括C-myc/Bcl-2/ Bcl-2等基因和FISH檢測)。

(3)血清學檢查:包括電解質、肝腎功能、心肌酶檢測、凝血功能及腫瘤生物因子檢查:LDH、尿酸、CRP、鐵蛋白。

(4)病毒學檢查:EBV四項、EBV-DNA、CMV-IgGIgM、HSV系列(HSV1-8-IgM);乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病毒抗體。

(5)腦脊液檢查:包括常規、生化、腦脊液甩片找腫瘤細胞、有條件者流式細胞儀檢測腫瘤細胞免疫分型可提高CNS侵犯檢出率。

(6)影像學檢查進行分期:

超聲:至少包括頸部淋巴結超聲、腹部超聲及消化道等病灶部位相關超聲(做最大瘤灶測量);

CT:至少包括胸腹盆CT平掃(若作PET-CT,可不做常規CT檢查,僅作病灶部位檢查);病灶部位需行增強CT檢查;注意測瘤灶容積。

MR:頭顱和脊髓需做MR。鼻咽部受累者需進行鼻咽部MR。

PET-CT:有條件者全部治療前行全身PET檢查。

(7心臟功能檢測:心電圖、心臟彩超。

3.患者及家屬簽署以下同意書:病重或病危通知書、骨髓穿刺及活檢同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、PICC靜脈插管或輸液港同意書(有條件時)。

3.2.1.4 (四)化療前準備

1.發熱患者建議檢查血常規及CRP并尋找感染灶,如果有感染立即進行病原微生物培養并使用抗菌藥物,可選用頭孢類(或青霉素類)抗炎治療,3天后發熱不緩解者,可考慮升級抗菌素,如更換為碳青酶烯類和(或)糖肽類和(或)抗真菌治療。有明確臟器感染患者應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物;如果無明確感染灶,發熱考慮為B癥狀時,可以開始化療。

2.對于Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有活動性出血的患者,分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板,若存在彌散性血管內凝血DIC)傾向則當PLT﹤50×109/L即應輸注單采或多采血小板,酌情使用肝素等其他DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。

3.有凝血功能異常的患者,輸注相關血液制品。纖維蛋白原﹤1.0~1.5g/L,結合臨床癥狀輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。

4.仔細查體,詳細記錄各項陽性體征包括生命體征、可觸及的腫大淋巴結以及其位置、肝脾大情況、韋氏環、腹部包塊、皮膚軟組織或骨關節病灶等。

5.整理所有評估結果,確定受累部位,明確臨床分期。

3.2.1.5 (五)MBL的診斷標準、治療原則和危險度分組

1.診斷標準:依據患者臨床特點,并行腫物組織病理學、免疫組化、細胞遺傳學和分子生物學的檢測,經2~3家三級甲等醫院病理診斷一致確診。方案適用于:伯基特淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤、高級別B及濾泡細胞淋巴瘤。

2.根據外周血象、骨髓象、腦脊液檢查及影像學檢查(X線、超聲、CT、MRI、PET-CT等),按St. Jude分期系統進行臨床分期。

3.治療原則:應用來源于改良LMB-89方案的CNCL—NHL-成熟B方案化療。

4.中樞神經系統侵犯的診斷:

(1)中樞神經系統侵犯的診斷:根據腦脊液狀態分級。

腦脊液狀態分級主要依據臨床表現、影像學改變、腦脊液檢查。

①CNS1:同時符合以下3條:腦脊液中無腫瘤細胞;無中樞神經系統異常的臨床表現;無中樞神經系統異常的影像學(CT/MRI)依據。

②CNS2:符合以下任何一條可診斷CNS2:

腰椎穿刺無損傷—腦脊液不混血(紅細胞∶白細胞≤100∶1)時,腦脊液白細胞計數≤5/μl,并見到明確的腫瘤細胞;

腰椎穿刺有損傷—腦脊液混血(紅細胞∶白細胞>100∶1)時,腦脊液見到明確的腫瘤細胞;

腰椎穿刺有損傷并為血性腦脊液,不論有無腫瘤細胞,如初診白細胞數>50×109/L則歸為CNS2。

中樞鄰近部位的侵犯:頭面部皮膚、軟組織或骨骼侵犯,如顱骨、鼻竇、眼眶等(未突破硬腦膜);脊柱骨破壞或椎旁侵犯不伴神經系統癥狀的,無CNS占位、腦脊液檢查正常。

③CNS3:符合以下任何一條可診斷CNS3:

腦脊液白細胞計數>5/μl,并以腫瘤細胞為主,同時紅細胞∶白細胞≤100∶1;或者腦脊液白細胞計數>5/μl,其中腫瘤細胞所占比例高于外周血幼稚細胞百分比;

顱神經麻痹,即使腦脊液中無腫瘤細胞、顱腦MRI/CT未發現占位性病變;

CT/MRI可見腦、脊髓或腦膜、脊膜病變;

脊柱骨破壞或椎旁侵犯引起排尿異常、肢體活動障礙等神經系統癥狀。

5.方案分組:

(1)Group A :所有完全切除的Ⅰ期和Ⅱ期Burkitt、DLBCL;未切除的Ⅰ期和Ⅱ期濾泡細胞淋巴瘤(有治療理由);

(2)Group B:未切除的Ⅰ~Ⅱ期Burkitt、DLBCL,濾泡細胞淋巴瘤Ⅲ~Ⅳ期;Ⅲ~Ⅳ期(無CNS浸潤,骨髓<25%),A組早期反應不好;

(3)Group C :Ⅳ期伴CNS浸潤(包括CNS2)、                          C組Ⅳ期伴睪丸及卵巢侵犯,骨髓>25%(Burkitt白血?。?;       B組早期治療反應不好,中期有殘留病灶。

3.2.1.6 (六)化療開始于診斷明確完善評估后

本組患者危重,進展快,盡快完善檢查,盡早用藥(盡量入院3天之內)。

3.2.1.7 (七)化療方案(CNCL—NHL-成熟B方案)

1.A組方案:A方案,COPAD方案

COPAD具體如下:

長春新堿(VCR) 2mg/(m2·d)(最大劑量2mg)或長春地辛(VDS)3mg/(m2·d)(最大劑量4mg)靜脈推注 d1、6。

潑尼松(PDN) 60mg/(m2·d)(分2次給)  d1~5,以后3天內減停;

環磷酰胺(CTX)  250mg/m2q12h×3d,15分鐘輸入,d1~3(首劑應在DNR前給);

同時水化3000ml/(m2·d)[125ml/(m2·h)],持續水化至最后1次CTX后12小時。

柔紅霉素(DNR)或表柔比星(EPI)30mg/(m2·d)×2d(d1~2),6小時輸入,在首劑CTX后給。

2.B組及C組方案:COP--COPADM1方案

COP具體如下:

長春新堿(VCR) 1mg/(m2·d)(最大劑量2mg)或長春地辛(VDS) 3mg/(m2·d)(最大劑量4mg)靜脈推注 d1;

環磷酰胺(CTX)  300mg/(m2·d)(15分鐘內靜脈滴入)  d1;

潑尼松(PDN) 60 /(m2·d)(分2次給)  d1~7;

B組為二聯鞘內注射 d1  按年齡鞘內注射劑量如下:

年齡

MTX(mg)

Dex(mg)

<1歲

8

2

≥1歲,<2歲

10

2

≥2歲,<3歲

12

2

≥3歲

15

4

C組分別于d1/d3/d5進行三聯鞘內注射劑量如下:

年齡

MTX(mg)

Ara-C(mg)

Dex(mg)

<1歲

8

15

2

≥1歲,<2歲

10

20

2

≥2歲,<3歲

12

25

4

≥3歲

15

30

4

備注:C組需在鞘內注射后24小時口服亞葉酸鈣(FH4Ca)15mg/m2口服 q12h 解救d2、4:

COPADM1方案具體如下:

此療程應在第8天開始(如有肝功異常等問題,延遲3天)

任何患者開始此方案前需做肌酐清除率(GFR)(用甲氨蝶呤MTX前),如果GFR減少<70,則暫不能給MTX。GFR100~150,MTX減量10%;GFR 70~100,減量20%。

VCR    2mg/(m2·d)(最大劑量2mg)或ⅤDS 3mg/(m2·d)(最大劑量4mg)靜脈推注 d1

PND    60mg/(m2·d)(分2次服)  d1~5,以后3天內減停

甲氨蝶呤(MTX) 3g/(m2·d)置于500ml液體中靜脈滴注3小時  d1[CNS狀態為CNS3者MTX為5g/(m2·d)]

FH4Ca:  15mg/m2(MTX后24小時開始口服,每6小時1次,共12次(8次以后依據MTX濃度定)

CTX:  250mg/m2q12h×3d靜脈滴注  15分鐘入,d2~4

首劑應在第2天的DNR前輸入,同時水化3000ml/m2[125ml/(m2·h)],直至CTX用完后12小時

DNR或EPI:  30mg/(m2·d)×2d 6小時輸入,d1~2,在首劑CTX后給。

鞘內注射:B組為二聯鞘內注射(MTX+Dex) d2、6

C組為三聯鞘內注射 MTX/Dex/Ara-c  d1、3、5

3.2.1.8 (八)化療中監測及后評估

1.務必于化療前先行鞘內注射和腦水檢查,并盡量避免腰椎穿刺出血。本組有大瘤塊的患兒有發生腫瘤溶解綜合征的危險性,入院即需進行充分水化堿化,量及時間視合并癥而定?;熀笄?天密切監測血生化腎功能及尿酸電解質情況,有大瘤塊尿酸>500,LDH>1000的患兒建議先給PND及VCR(或ⅤDS),CTX在間隔24小時后給。定期復查血常規、尿常規、大便常規;肝腎功能、電解質、凝血功能和胰酶;臟器功能評估。

2.已經有腫瘤溶解綜合征及腎衰竭的患兒建議化療前預1~3劑尿酸氧化酶(G6PD陰性者)和(或)血液濾過治療。

3.所有B組及C組患兒均在COP后第7天進行瘤灶評估(與治療前選擇同一瘤灶、同一方法檢查并測量和計算)

①B組腫塊縮小>25%視為反應敏感,如無反應或<25%進入C方案;腫塊縮小>75%視為反應非常敏感,進入B組。

②如患者有腎衰竭(腎清除率<60ml/min)敗血癥或其他器官毒性,則考慮再用1輪COP。

③復查轉氨酶,如果>正常10倍,則等待2天用COPADM1,如果 48小時后不降,則用下1輪COP。

4. 出現感染時,需多次重復各種體液或分泌物培養、病原學檢查、相關影像學檢查。

3.2.1.9 (九)化療中及化療后治療

1.感染防治:

(1)給予復方磺胺異唑預防肺孢子肺炎。

(2)發熱患者建議立即進行病原微生物培養并使用抗菌藥物,可選用頭孢類抗炎治療,3天后發熱不緩解者,可考慮更換碳青酶烯類和(或)糖肽類和(或)抗真菌治療;有明確臟器感染的患者,應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物。

(3)嚴重感染時可靜脈輸注丙種球蛋白。

2.臟器功能損傷的相應防治:鎮吐、保肝、水化、堿化(必要時)、防治尿酸腎病別嘌呤醇)、抑酸劑等。

3.成分輸血:適用于Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有活動性出血的患者,分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板,若存在DIC傾向則PLT﹤50×109/L即應輸注血小板,并酌情使用肝素等其他DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。

4.造血生長因子:化療后中性粒細胞絕對值(ANC)≤1.0×109/L,可酌情使用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)3~5μg/(kg·d)。

3.2.1.10 (十)出院標準

1.一般情況良好。

2.無需住院處理的并發癥和(或)合并癥。

3.2.1.11 (十一)變異及原因分析

1.治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者,需進行相關的診斷和治療,可能延長住院時間并致費用增加。

2.治療中進展者退出路徑。

3.2.2 二、初治兒童MBL臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為初治兒童成熟B細胞淋巴瘤擬行預治療化療

患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:

住院日期:年月日出院日期:年月日標準住院日 30 天內

時間

住院第1天

住院第2天

□    詢問病史及體格檢查

□    完成病歷書寫

□    開檢查單

□    上級醫師查房與化療前評估

□    根據血象及凝血功能決定是否成分輸血

□    向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書

□    患者家屬簽署骨髓穿刺同意書、腰椎穿刺同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書(條件允許時)

□    上級醫師查房

□    完成入院檢查

□    骨髓穿刺:骨髓形態學檢查、免疫分型、細胞遺傳學和危險度分型相關基因檢測、骨髓活檢

□    完成影像學檢查評估腫瘤狀態

□    根據血象及凝血工作決定是否成分輸血

□    控制感染等對癥支持治療

□    盡快完成必要的相關科室會診,包括病理會診

□    完成上級醫師查房記錄等病歷書寫




長期醫囑:

□     兒科血液病護理常規

□     飲食

□     抗菌藥物(必要時)

□     補液治療(水化,必要時堿化)

□    其他醫囑

臨時醫囑:

□    血常規、尿常規、大便常規

□    肝腎功、電解質、凝血功能、血型、輸血前檢查

□    心電圖、心臟彩超、超聲(多部位)

□    頭顱MRI、胸、腹、盆CT、血氣分析(必要時)

□    靜脈插管術(條件允許時)

□    病原微生物培養(必要時)

□    PPD檢查

□    輸血醫囑(必要時)

□    眼底檢查

□    其他醫囑

長期醫囑

□          患者既往基礎用藥

□          防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇)

□          預防肺孢子菌肺炎(復方新諾明

□          抗菌藥物(必要時)

□          補液治療(水化,必要時堿化)

□          其他醫囑

臨時醫囑:

□    骨髓穿刺

□    骨髓形態學、免疫分型、細胞遺傳學、危險度分型相關基因檢測

□    骨髓活檢

□    血常規

□    輸血醫囑(必要時)

□    其他醫囑

主要護理工作

□  介紹病房環境、設施和設備

□  入院護理評估

□宣教(血液病知識)

病情變異記錄

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名





時間

住院第3~10天

主要

診療

工作

□根據初步骨髓結果、影像學結果制訂治療方案□化療

□患者家屬簽署化療知情同意書□重要臟器保護

□住院醫師完成病程記錄□鎮吐

□上級醫師查房




長期醫囑:

□化療醫囑(以下方案選一)

□COPAD:

VCR 2mg/(m2·d)(最大劑量2mg)或VDS   3mg/(m2·d)(最大劑量4mg)靜脈推注 d1,d6。

PDN 60 mg/(m2·d)(分2次給)  d1~5,以后3天內減停;

CTX每次250mg/m2q12h×3d,15分鐘輸入,d1~3  (首劑應在DNR前給);

同時水化3000ml/(m2·d)[125ml/(m2·h)],持續水化至最后1次CTX后12小時。

DNR 或EPI30mg/(kg·d)×2d(d1~2),6小時輸入,在首劑CTX后給。

□COP:

VCR  1mg/(m2·d)(最大劑量2mg)或VDS 3mg/(m2·d)(最大劑量4mg)靜脈推注 d1;

CTX 每次300mg/m2(15分鐘內靜脈滴入)    d1;

PDN 60 mg/(m2·d)(分2次給)  d1~7;

□  二聯鞘內注射 d1                              □三聯鞘內注射  d1/d3/d5

□    鎮吐、抗感染等對癥支持治療醫囑□補液治療(水化,必要時堿化)

□    重要臟器功能保護:防治尿酸腎病□復方磺胺異唑

(別嘌呤醇)、保肝、抑酸等□其他醫囑

臨時醫囑:

□    輸血醫囑(必要時)

□    心電監護(必要時)

□    密切監測肝腎功、電解質,視腫瘤負荷情況每日1~2次

□    隔日復查血常規(必要時可每天復查)

□    血培養(高熱時)

□    出現感染時,需多次重復各種體液或分泌物病原學檢查及相關影像學檢查

□    靜脈插管護理、換藥

□    腰椎穿刺,鞘內注射(具體劑量見住院流程)

□    腦脊液常規、生化和細胞形態學檢查、流式細胞儀檢測腫瘤細胞免疫分型

□    其他醫囑

主要

護理

工作

□    觀察患者病情變化

□    心理與生活護理

□    化療期間囑患者多飲水

病情

變異

記錄

□    無□有,原因:

1.

2.

護士

簽名


醫師

簽名



時間

住院第10~30天

出院日

□    上級醫師查房,注意病情變化

□    住院醫師完成病歷書寫

□    完善早期評估超聲及CT等影像學

□    化療醫囑 COPADM1方案:此療程應在化療第8天開始(如有肝功異常等問題,延遲3天)

□    任何患者開始此方案前需做肌酐清除率(GFR)(用甲氨蝶呤MTX前),如果GFR減少<70,則暫不能給MTX。GFR100~150之間MTX減量10%,GFR70~100之間MTX減量20%,

VCR 2   mg/(m2·d)(最大劑量2mg)或ⅤDS   3mg/(m2·d)(最大劑量4mg)靜脈推注d1

PND   60mg/(m2·d)(分2次服)  d1~5,以后3天內減停

甲氨蝶呤(MTX)3g/(m2·d)置于500ml液體中靜脈滴注3小時  d1(CNS狀態為CNS3者MTX為5g /(m2·d))

FH4Ca:15mg/(m2·d)(MTX后24小時開始口服,每6小時候1次,共12次.(8次以后依據MTX濃度定)

CTX:   250 mg/(m2·d) q12h×3天靜脈滴注  15分鐘入,d2~d4,水化3000ml/m2[125ml/(m2·h)],直至CTX用完后12小時

DNR或EPI: 30mg/(m2·d)×2d 6小時輸入,d1~2. 在首劑CTX后給。

□    鞘內注射:B組為二聯鞘內注射(MTX+Dex) d2,d6

□    鞘內注射:C組為三聯鞘內注射 d1,d3,d5

□    化療后密切監測血常規

□    注意觀察體溫、血壓、體重等,防治并發癥

□    成分輸血、抗感染等支持治療(必要時)

□    造血生長因子(必要時)

□    上級醫師查房,進行化療(根據骨髓穿刺)評估,確定有無并發癥情況,明確是否出院

□    完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□    向患者交代出院后的注意事項,如:返院復診的時間、地點,發生緊急情況時的處理等




長期醫囑:

□    潔凈飲食,視情況無渣飲食或流質飲食

□    抗感染等支持治療(必要時)

□    其他醫囑

臨時醫囑:

□    血常規、尿常規、大便常規

□    肝腎功、電解質、凝血功能

□    復查治療前有腫瘤浸潤改變的各項檢查

□    輸血醫囑(必要時)

□    腰椎穿刺,鞘內注射(具體劑量見住院流程)

□    腦脊液常規、生化和細胞形態學檢查

□    G-CSF 3-5μg? Kg-1? d-1(必要時)

□    感染部位影像學檢查(必要)

□    病原微生物培養(必要時)

□    血培養(高熱時)

□    靜脈插管維護、換藥

□    其他醫囑

出院醫囑:

□    出院帶藥

□    定期門診隨訪

□    監測血常規、肝腎功、電解質、凝血功能等

主要

護理

工作

□    觀察患者情況

□    心理與生活護理

□    化療期間囑患者多飲水

□    指導患者辦理出院手續

病情

變異

記錄

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

護士

簽名



醫師

簽名




3.3 治療反應好的兒童MBL臨床路徑

3.3.1 一、治療反應好的MBL臨床路徑標準住院流程

3.3.1.1 (一)臨床路徑標準住院日為21天內
3.3.1.2 (二)進入路徑標準

1.第一診斷必須符合兒童成熟B細胞淋巴瘤的患者。

2.經誘導化療達緩解瘤灶,回縮大于25%。

3.當患者同時具有其他疾病診斷時,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

3.3.1.3 (三)完善入院常規檢查需2天(指工作日)

1.必需的檢查項目:

(1)血常規、尿常規、大便常規;

(2)肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、輸血前檢查;

(3)心電圖、心臟彩超;

(4)發熱或疑有某系統感染者可選擇:病原微生物培養、影像學檢查;

(5)初診骨髓受累者需復查骨髓涂片及微小殘留??;

2.進行治療前瘤灶部位的各項檢查。

3.患者及家屬簽署以下同意書:化療知情同意書、骨髓穿刺同意書、腰椎穿刺及鞘內注射同意書、輸血知情同意書、靜脈插管知情同意書。

3.3.1.4 (四)治療開始于入院第3天內
3.3.1.5 (五)治療方案

1.A組方案:A方案  COPAD方案(同前)血常規恢復盡快進行,不超過上次化療的D 21

2.B組方案:

COPADM2—CYM1—CYM2—COPADM3—M2—M3

(1)COPADM2開始條件:

①ANC>1.0×109/L和PLT>100×109/L

②在COPADM1開始后第16~25天(血象允許應盡早開始)

③在G-CSF結束后第48小時后開始

具體如下:

VCR    2mg/(m2·d)(最大劑量2mg)或VDS 3mg/(m2·d)(最大劑量4mg)靜脈推注d1

PND    60mg/(m2·d)(分2次服)  d1~5,以后3天內減停

甲氨蝶呤(MTX) 3g/(m2·d)置于500ml液體中靜脈滴注3小時  d1

FH4Ca:  15mg/m2(MTX后24小時開始口服,每6小時1次,共12次(8次以后依據MTX濃度定)

CTX:  500 mg/m2q12h×3d靜脈滴注  15分鐘入,d2~4 (美司鈉200mg/m2于CTX 0、4、8小時)

首劑應在第2天的DNR前輸入,同時水化3000ml/m2[125ml/(m2·h)],直至CTX用完后12小時

DNR或EPI:  30 mg/(m2·d)×2d 6小時輸入,d1~2,在首劑CTX后給。

鞘內注射:二聯鞘內注射(MTX+Dex) d2、6

(2)CYM1方案開始條件:在COPADM2后ANC>1.0×109/L,PLT>100×109/L

阿糖胞苷(Ara-c)100mg/(m2·d)溶入500~1000ml/m2溶液,持續輸注24小時 d2~6(共5天)。

MTX  3g/m2置于500ml液體(5%糖鹽鉀)中靜脈滴注,>3小時進入。

FH4Ca  15mg/m2(24小時后開始服,每6小時1次,共12次(8次以后依據血藥濃度定給藥次數)

鞘內注射:MTX+Dex d2;Ara-c+Dex d7

(3)CYM1后對患者重新評估(中期評估),瘤灶部位超聲及增強CT,可行PET-CT鑒別瘤灶與瘢痕。如仍有瘤塊,應做外科切除,不能全部切除者,應做病理活檢。如病理陰性,繼續CYM2。如病理仍陽性,進入C組方案,用CYVE1。

(4)CYM2用藥同CYM1,應在CYM1后ANC>1.0×109/L,PLT>100×109/L盡快進行。

(5)COPADM3開始條件:

①ANC>1.0×109/L和PLT>100×109/L

②在CYM2開始后第16~25天(血象允許應盡早開始)

③在G-CSF結束后第48小時后開始

VCR    2mg/(m2·d)(最大劑量2mg)或ⅤDS 3mg/(m2·d)(最大劑量4mg)靜脈推注d1

PND    60mg/(m2·d)(分2次服)  d1~5,以后3天內減停

甲氨蝶呤(MTX) 3g/(m2·d)置于500ml液體中靜脈滴注3小時  d1

FH4Ca:  15mg/m2(MTX后24小時開始口服,每6小時候1次,共12次(8次以后依據MTX濃度定)

CTX:  500 mg/m2q12h×3d靜脈滴注  15分鐘入,d2~4(美司鈉200mg/m2于CTX 0、4、8小時)

首劑應在第2天的DNR前輸入,同時水化3000ml/(m2·d)[125ml/(m2·h)],直至CTX用完后12小時

阿霉素/多柔比星(Adr)或EPI:  30mg/(m2·d)×2d 6小時輸入,d1~2,在首劑CTX后給。

鞘內注射:二聯鞘內注射(MTX+Dex) d2。

(4)維持治療: M2-M4序貫化療均應在上次化療后血象恢復ANC>1.0×109/L和PLT>100×109/L開始

M2具體如下:

Ara-c   50mg/m2靜脈滴注  q12h  d1~5

VP16   150mg/m2靜脈滴注90分鐘  d1~3

M3具體如下:

VCR:  2mg/m2(最大劑量2mg)或VDS 3mg/m2(最大劑量4mg)d1

Pred:  60mg/m2分2次口服。d1~5,3天內減停

CTX:  500mg/(m2·d),30分鐘內輸入,d1~2首劑在DNR前給,維持液量在3000ml/(m2·d)至CTX后12小時

ADR或EPI:30mg/(m2·d) d1、2持續輸注(在CTX后給)。

M4具體如下:

Ara-c   50mg/m2靜脈滴注  q12h  d1~5

VP16   150mg/(m2·d)靜脈滴注90分鐘  d1~3

3.C組

COPADM2—CYVE1—MTX5/8-CYVE2—M1—M2—M3—M4

(1)COPADM2開始條件:

ANC>1.0×109/L和PLT>100×109/L

②在COPADM1開始后第16~25天(血象允許應盡早開始)

③在G-CSF結束后第48小時后開始

④如果血象在第25天仍未恢復(ANC<1000,PLT<100×109/L),建議復查骨髓象,如有幼稚細胞,則應立即用COPADM2;如為骨髓抑制,則推遲用COPADM2;具體如下:

VCR    2mg/(m2·d)(最大劑量2mg)或VDS 3mg/(m2·d)(最大劑量4mg)靜脈推注d1

PND    60mg/(m2·d)(分2次服)  d1~5,以后3天內減停

甲氨蝶呤(MTX) 5g/m2置于500ml液體中靜脈滴注3小時  d1(CNS3者MTX為8g/m2),充分水化堿化

FH4Ca:  15mg/(m2·d)(MTX后24小時開始口服,每6小時1次,共12次(8次以后依據MTX濃度定)

CTX:  500 mg/(m2·d)q12h×3天靜脈滴注  15分鐘入,d2~4 (美司鈉200mg/m2于CTX 0、4、8小時)

首劑應在第2天的DNR前輸入,同時水化3000ml/m-2[125ml/(m2·h)] ,直至CTX用完后12小時

DNR或EPI:  30 mg/(m2·d)×2d 6小時輸入,d1~2,在首劑CTX后給。

鞘內注射:三聯鞘內注射 d2、4、6

(2)CYVE1—MTX5/8具體如下

小劑量Ara-c  50mg/(m2·d)持續靜脈滴注12小時,(從晚8pm至次日晨8am)共用5天。

大劑量Ara-c 3000mg/(m2·d)加入375ml/m2液體靜脈滴注3小時,在小劑量開始后12小時給,共4次,d2~5(8am-11am)

可的松滴眼液點眼共5天,每2小時1次。

VP16 200mg/(m2·d)加入500ml/m2液體中靜脈滴注2小時,qd  d2~5 (2pm~4pm)

HDMTX  5g/m2置于500ml液體(5%糖鹽鉀)中靜脈滴注4小時進入。同時水化3000~4000ml/(m2·d)直至MTX濃度低于0.15μmol/L(CNS3者MTX為8g/m2

本療程HDMTX必須在CYVE1后18~25天具備以下條件才能使用:ANC>0.5×109/L和PLT>50×109/L ;G-CSF(如果用)結束后第48小時;轉氨酶<10倍正常值。

D19 三聯鞘內注射MTX+Dex+Ara-c 在四氫葉酸鈣解救前給。

CYVE1—MTX5/8后對患者重新評估(中期評估),瘤灶部位超聲及增強CT,可行PET-CT鑒別瘤灶與瘢痕。確定瘤灶陰性,則繼續完成CYEVE2-M4

(3)CYVE2在CYVE1后血象恢復至ANC>1.0×109/L和PLT>100×109/L 開始。具體方案同CYVE1。

(4)M1開始條件:

②     ANC>1.0×109/L和PLT>100×109/L

②在CYVE2開始后第16~25天(血象允許應盡早開始)

③在G-CSF結束后第48小時后開始

VCR    2mg/(m2·d)(最大劑量2mg)或VDS 3mg/(m2·d)(最大劑量4mg)靜脈推注d1

PND    60mg/(m2·d)(分2次服)  d1~5,以后3天內減停

甲氨蝶呤(MTX) 5g/(m2·d)置于500ml液體中靜脈滴注3小時  d1 充分水化堿化

FH4Ca:  15mg/m2(MTX后24小時開始口服,每6小時1次,共12次(8次以后依據MTX濃度定)

CTX:  500mg/(m2·d) qd×2d靜脈滴注  15分鐘入,d2~3(美司鈉200mg/m2于CTX 0、4、8小時)

首劑應在第2天的DNR前輸入,同時水化3000ml/m2[125ml(m2·h)],直至CTX用完后12小時

阿霉素/多柔比星(Adr)或EPl:30 mg/(m2·d)×2d 6小時輸入,d1~2,在首劑CTX后給。

鞘內注射:三聯鞘內注射 d2。

維持治療:M2-M4均應在M1后血象恢復ANC>1.0×109/L和PLT>100×109/L開始

M2具體如下:

Ara-c   50mg/m2靜脈滴注  q12h  d1-d5

VP16   150mg/m2靜脈滴注90分鐘  d1-d3

M3具體如下:

VCR:  2mg/m2(最大劑量2mg)或VDS 3mg/m2(最大劑量4mg)d1

Pred:  60mg/m2分2次口服。d1~5,3天內減停

CTX:  500mg/(m2·d),30分鐘內輸入,d1~2首劑在DNR前給,維持液量在3000ml/(m2·d)至CTX后12小時

ADR或EPI:30mg/(m2·d)d1、2持續輸注。(在CTX后給)

M4具體如下:

Ara-c   每次50mg/m2靜脈滴注  q12h  d1~5

VP16   150mg/m2靜脈滴注90分鐘  d1~3。

3.3.1.6 (六)治療后恢復期復查的檢查項目

1.血常規、肝腎功能、電解質。

2.臟器功能及免疫狀態評估。

3.定期瘤灶評估。

4.定期的骨髓檢查及微小殘留病變檢測。

3.3.1.7 (七)化療中及化療后治療。

1.感染防治:

(1)給予復方磺胺異唑預防肺孢子菌肺炎;

(2)發熱患者建議立即進行病原微生物培養并使用抗菌藥物,可選用頭孢類抗炎治療,3天后發熱不緩解者,可考慮更換碳青酶烯類和(或)糖肽類和(或)抗真菌治療;有明確臟器感染患者應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗菌藥物;

(3)嚴重感染時可靜脈輸注丙種球蛋白。

2.臟器功能損傷的相應防治:鎮吐、保肝、水化、堿化。

3.成分輸血: 適用于Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有活動性出血的患者,分別輸濃縮紅細胞、單采或多采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。

4.造血生長因子:化療后中性粒細胞絕對值(ANC)≤1.0×109/L,可使用G-CSF 3~5μg/(kg·d)。

3.3.1.8 (八)出院標準

1.一般情況良好。

2.無需住院處理的并發癥和(或)合并癥。

3.3.1.9 (九)有無變異及原因分析

1.治療中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者,進行相關的診斷和治療,可能延長住院時間并致費用增加。

2.B組中期評估有殘留病灶者應轉入高危組方案化療。

3.若治療過程中出現腫瘤進展,退出此路徑。

3.3.2 二、治療反應好的的兒童成熟B細胞臨床路徑表單

適用對象:第一診斷為兒童成熟B細胞淋巴瘤擬行緩解后續化療

患者姓名:性別:年齡:   _門診號:住院號:       __

住院日期:年  __月  __日出院日期:年__  月__  日標準住院日21天內

時間

住院第1天

住院第2天

¨  詢問病史及體格檢查

¨  完成病歷書寫

¨  開檢查單

¨  上級醫師查房與化療前評估

¨  患者家屬簽署輸血同意書、骨髓穿刺同意書、腰椎穿刺同意書、靜脈插管同意書

¨  上級醫師查房

¨  完成入院檢查

¨  骨髓穿刺(骨髓形態學檢查、微小殘留病檢測)

¨  腰椎穿刺+鞘內注射

¨  根據血象決定是否成分輸血

¨  完成必要的相關科室會診

¨  完成上級醫師查房記錄等病歷書寫

¨  確定化療方案和日期




長期醫囑:

¨  兒科血液病護理常規

¨  飲食:◎普通飲食◎其他

¨  復方新諾明預防肺孢子菌肺炎

¨  抗菌藥物(必要時)

¨  其他醫囑

臨時醫囑:

¨  血常規、尿常規、大便常規

¨  肝腎功能、電解質、血型、凝血功能、胰酶、輸血前檢查

¨  胸部X線片、心電圖、腹部超聲

¨  頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側位片、腦電圖、血氣分析、超聲心動(視患者情況而定)

¨  復查治療前有白血病細胞浸潤改變的各項檢查

¨  靜脈插管術(有條件時)

¨  病原微生物培養(必要時)

¨  輸血醫囑(必要時)

¨  其他醫囑

長期醫囑

¨  患者既往基礎用藥

¨  抗菌藥物(必要時)

¨  其他醫囑

臨時醫囑:

¨  骨髓穿刺(需要時)

¨  骨髓形態學、微小殘留病檢測

¨  腰椎穿刺,鞘內注射(具體劑量見住院流程)

¨  腦脊液常規、生化、細胞形態

¨  輸血醫囑(必要時)

¨  其他醫囑

主要

護理

工作

¨  介紹病房環境、設施和設備

¨  入院護理評估

¨  宣教(血液病知識)

病情

變異

記錄

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

護士簽名



醫師

簽名




時間

住院第3天

主要

診療

工作

¨  患者家屬簽署化療知情同意書

¨  上級醫師查房,制訂化療方案

¨  住院醫師完成病程記錄

¨  化療

¨  重要臟器保護

¨  鎮吐

長期醫囑:

¨  化療醫囑(以下方案選一)

¨  COPAD:

¨  COPADM:

¨  CYVE:

¨  HDMTX

¨  補液治療(水化、堿化)

¨  鎮吐、保肝(必要時)、抗感染等醫囑

¨  復方磺胺異唑

¨  其他醫囑

臨時醫囑:

¨  輸血醫囑(必要時)

¨  心電監護(必要時)

¨  血常規

¨  血培養(高熱時)

¨  靜脈插管維護、換藥

¨  其他醫囑

主要

護理

工作

¨  觀察患者病情變化

¨  心理與生活護理

¨  化療期間囑患者多飲水

病情

變異

記錄

¨無□有,原因:

1.

2.

護士簽名


醫師

簽名



時間

住院第4~20天

出院日

¨  上級醫師查房,注意病情變化

¨  住院醫師完成常規病歷書寫

¨  復查血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能

¨  注意血藥濃度監測(必要時)

¨  注意觀察體溫、血壓、體重等,防治并發癥

¨  成分輸血、抗感染等支持治療(必要時)

¨  造血生長因子(必要時)

¨  上級醫師查房,確定有無并發癥情況,明確是否出院

¨  完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等,向患者交代出院后的注意事項,如:返院復診的時間、地點,發生緊急情況時的處理等

長期醫囑:

¨  潔凈飲食

¨  抗感染等支持治療

¨  其他醫囑

臨時醫囑:

¨  血常規、尿常規、大便常規

¨  肝腎功能、電解質

¨  輸血醫囑(必要時)

¨  G-CSF 5μg/(kg?d)(必要時)

¨  血培養(高熱時)

¨  出現感染時,需多次重復各種體液或分泌物病原學檢查及相關影像學檢查

¨  血藥濃度監測(必要時)

¨  靜脈插管維護、換藥

¨  腰椎穿刺,鞘內注射(具體劑量見住院流程)

¨  腦脊液常規、生化、細胞形態

¨  其他醫囑

出院醫囑:

¨  出院帶藥

¨  定期門診隨訪

¨  監測血常規、肝腎功能、電解質等

主要

護理

工作

¨  觀察患者情況

¨  心理與生活護理

¨  化療期間囑患者多飲水

¨  指導患者辦理出院手續

病情

變異

記錄

□無□有,原因:

1.

2.

□無□有,原因:

1.

2.

護士簽名



醫師

簽名



4 臨床路徑下載

初治兒童MBL臨床路徑表單.doc

治療反應好的的兒童成熟B細胞臨床路徑表單.doc

兒童成熟B細胞淋巴瘤臨床路徑(2019年版).docx

相關文獻

開放分類:臨床路徑2019年版臨床路徑小兒內科臨床路徑
詞條兒童成熟B細胞淋巴瘤(MBL)臨床路徑(2019年版)banlang創建,由sun進行審核
參與評價: ()

相關條目:

參與討論
  • 評論總管
    2020/2/20 0:45:58 | #0
    歡迎您對兒童成熟B細胞淋巴瘤(MBL)臨床路徑(2019年版)進行討論。您發表的觀點可以包括咨詢、探討、質疑、材料補充等學術性的內容。
    我們不歡迎的內容包括政治話題、廣告、垃圾鏈接等。請您參與討論時遵守中國相關法律法規。
抱歉,功能升級中,暫停討論
特別提示:本文內容僅供初步參考,難免存在疏漏、錯誤等情況,請您核實后再引用。對于用藥、診療等醫學專業內容,建議您直接咨詢醫生,以免錯誤用藥或延誤病情,本站內容不構成對您的任何建議、指導。

本頁最后修訂于 2020年2月5日 星期三 11:28:01 (GMT+08:00)
關于醫學百科 | 隱私政策 | 免責聲明
京ICP備13001845號
互聯網藥品信息服務資格證書:(京)-非經營性-2018-0290號

京公網安備 11011302001366號


鏈接及網站事務請與Email:聯系 編輯QQ群:8511895 (不接受疾病咨詢)
重庆快乐10分遗漏 2020/2/20 0:45:58