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二尖瓣置換合并三尖瓣成形手術臨床路徑(2019年版)

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1 拼音

èr jiān bàn zhì huàn hé bìng sān jiān bàn chéng xíng shǒu shù lín chuáng lù jìng (2019nián bǎn )

2 基本信息

《二尖瓣置換合并三尖瓣成形手術臨床路徑(2019年版)》由國家衛生健康委辦公廳于2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關于印發有關病種臨床路徑(2019年版)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕933號)印發,供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。

3 發布通知

國家衛生健康委辦公廳關于印發有關病種臨床路徑(2019年版)的通知

國衛辦醫函〔2019〕933號

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委:

為進一步推進臨床路徑管理工作,規范臨床診療行為,保障醫療質量與安全,我委組織對19個學科有關病種的臨床路徑進行了修訂,形成了224個病種臨床路徑(2019年版)?,F印發給你們(可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載),供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。

國家衛生健康委辦公廳

2019年12月29日

4 臨床路徑全文

二尖瓣置換合并三尖瓣成形手術臨床路徑(2019年版)


4.1 一、二尖瓣置換合并三尖瓣成形手術臨床路徑標準住院流程

4.1.1 (一)適用對象

心臟二尖瓣病變合并三尖瓣病變行二尖瓣置換術ICD-9-CM-3:35.23001/35.24001)及三尖瓣成形術(ICD-9-CM-3:35.14001)。

4.1.2 (二)選擇治療方案的依據

根據《臨床診療指南·心臟外科學分冊》(中華醫學會編著,人民衛生出版社,2009年),《臨床技術操作規范·心血管外科學分冊》(中華醫學會編著,人民軍醫出版社,2009年), 《2014年AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南》(美國心臟協會和美國心臟病學會編著,Journal of the American College of Cardiology,2014年);《2017年AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南》(美國心臟病學會,美國心臟協會編著,Circulation,2017年),2017年歐洲瓣膜性心臟病指南(歐洲心臟病學會,歐洲心胸外科學會,European Heart Journal, 2017年)。

1.診斷:二尖瓣病變,二尖瓣狹窄或關閉不全。

2.完成超聲檢查,有下列之一者

(1)二尖瓣狹窄,二尖瓣瓣口面積≤1.5m2。

(2)無癥狀二尖瓣關閉不全,30%<LVEF≤60%或LVESD≥40mm。

(3)有癥狀的二尖瓣關閉不全,LVEF>30%。

3.存在三尖瓣瓣環擴大,且行二尖瓣手術同時加做三尖瓣成形術并不增加手術風險。

4.1.3 (三)標準住院日通?!?8天

4.1.4 (四)進入路徑標準

因心臟二尖瓣病變合并三尖瓣病變行二尖瓣置換術(ICD-9-CM-3:35.23001/35.24001)及三尖瓣成形術(ICD-9-CM-3:35.14001)。

患者同時具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。

4.1.5 (五)術前準備(評估)≤7個工作日

4.1.5.1 1.必需的檢查項目

(1)血常規、尿常規。

(2)肝功能、腎功能、血電解質、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等)。

(3)心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。

4.1.5.2 2.根據患者具體情況可選擇的檢查項目:

心肌酶、風濕活動篩查、大便常規、24小時動態心電圖、冠狀動脈影像學檢查(CT或造影)(有冠心病發病危險因素及年齡≥50歲患者)、血氣分析和肺功能檢查(高齡或既往有肺部病史者)、外周血管超聲檢查等。

4.1.6 (六)預防性抗菌藥物選擇與使用時機

1. 抗菌藥物使用:根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發〔2015〕43號)執行。并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

2.預防性用抗菌藥物:時間為術前0.5小時,手術超過3小時加用1次抗菌藥物;總預防性用藥時間一般不超過24小時,個別情況可延長至48小時。

4.1.7 (七)手術日為入院7個工作日以內

1.麻醉方式:全身麻醉。

2.體外循環輔助。

3.手術植入物:二尖瓣位人工生物瓣或機械瓣、三尖瓣成形環或成型帶、胸骨固定鋼絲等。

4.術中操作:術中使用經食管超聲評估瓣膜功能

5.術中用藥:麻醉及體外循環常規用藥。

6.輸血血液制品:視術中情況而定,盡可能減少輸血和血制品使用。

4.1.8 (八)術后住院恢復≤11天

1.術后早期持續監測治療,觀察生命體征。

2.術后48小時內拔除氣管插管。

3.必須復查的檢查項目:超聲心動圖、抗凝監測、血常規、血電解質、肝腎功能、心電圖、胸部X線平片。

4.根據患者新發癥狀或常規檢查項目異常結果,必要時可進行頭顱CT或細菌培養等檢查。

5. 抗菌藥物使用:根據《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》(國衛辦醫發〔2015〕43號)執行。并根據患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

6.抗凝:根據所測INR值調整抗凝藥用量,生物瓣抗凝治療至少3個月,機械瓣則終身抗凝。

7.根據病情需要進行強心、利尿等治療。

4.1.9 (九)出院標準

1.體溫正常,血常規、電解質無明顯異常。

2.引流管拔除、切口愈合無感染。

3.無需要住院處理的并發癥和(或)其他合并癥。

4.抗凝治療基本穩定。

5.胸部X線平片、超聲心動圖證實人工瓣膜功能良好三尖瓣無中度及以上反流,無相關并發癥。

6.出院醫囑

(1)出院帶藥:華法林,新型口服抗凝藥,其他合并疾病治療藥物

(2)患者教育:華法林抗凝方法及門診隨訪。

4.1.10 (十)變異及原因分析

1.圍術期并發癥:左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、瓣周漏、與抗凝相關的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內膜炎、術后傷口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。

2.合并有其他系統疾病,可能出現合并疾病加重而需要治療,從而延長治療時間和增加住院費用。

3.人工瓣膜的選擇:根據患者的病情,使用不同的人工瓣膜(國產或進口),另外三尖瓣修復時是否使用人工成形環均會導致住院費用存在差異。

4.合并心房顫動等嚴重心律失常者,需要同期行消融手術者,不進入本路徑。

5.非常規路徑(胸骨正中切口)的各類微創術式,治療費用存在差異。胸腔鏡輔助或全胸腔鏡下手術者不進入本路徑。

6.其他因素:術前心功能及其他重要臟器功能不全需調整;特殊原因(如稀有血型短缺等)造成的住院時間延長,費用增加。

4.2 二、二尖瓣置換合并三尖瓣成形手術臨床路徑表單

適用對象:因心臟二尖瓣病變合并三尖瓣病變行二尖瓣置換術(ICD-9:35.23001/35.24001)及三尖瓣成形術(ICD-9:35.14001)。

患者姓名:           性別:    年齡:    門診號:       住院號:

住院日期:   年  月  日  出院日期:   年  月   日   標準住院日:≤18天

術前危險因素:

糖尿病   □ 既往心肌梗死   □ 既往腦卒中   □ 急迫或急診手術

NYHA:□Ⅰ級  □Ⅱ級  □Ⅲ級  □Ⅳ級    LVEF:_____   血脂:_____  肌酐:____

時間

住院第1~2天

住院第2~5天

(完成術前準備日)

住院第6天

(術前日)

□   詢問病史及體格檢查

□   上級醫師查房

□   初步的診斷和治療方案

□   住院醫師完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷

□   開檢查單

□   上級醫師查房

□   繼續完成術前實驗室檢查

□   完成必要的相關科室會診

□   調整心臟及重要臟器功能

□   上級醫師查房,術前評估和決定手術方案

□   住院醫師完成上級醫師查房記錄等

□   向患者和(或)家屬交待圍術期注意事項并簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委托書 (患者本人不能簽字時)

□   麻醉醫師查房并與患者及 (或)家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書

□   完成各項術前準備

重點 醫囑

長期醫囑

□   心外科二級護理常規

□   飲食

□   術前調整心功能

□   患者既往基礎用藥

臨時醫囑

□   血常規、尿常規

□   血型,凝血功能,血 電解質,肝腎功能,感染性疾病篩查,風濕活動篩查

□   心電圖、胸部 X線平片、超聲心動圖

□   根據患者情況選擇肺功能、冠狀動脈造影

長期醫囑

□   患者基礎用藥

□   既往用藥

臨時醫囑

□   根據會診科室要求開檢查單

□   對癥處理

長期醫囑:

□   同前

臨時醫囑

術前醫囑

□   準備明日在全身麻醉體外循環下行二尖瓣置換及三尖瓣成形術

□   術前禁食、禁水

□   術前用抗菌藥物皮試

□   術區備皮

□   術前灌腸

□   配血

□   術中特殊用藥

□   其他特殊醫囑

主要 護理 工作

□   介紹主管醫師、護士、環境、設施、住院注意事項

□   向患者宣教戒煙、戒酒的重要性

□   核對患者姓名、佩戴腕帶

□   入院護理評估(營養狀況、性格變化等)

□   病史詢問,相應查體

□   聯系相關檢查

□   二級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   護理查體,記錄生命體征

□   需要時填寫跌倒壓瘡防范表

□   需要時請家屬陪伴

□   心理護理

□   主管護士與患者及家屬溝通,了解并指導心理應對

□   宣教疾病知識、用藥知識及特殊檢查操作過程

□   告知檢查及操作前后飲食、活動及探視注意事項和應對方式

□   術前宣教

□   匯總檢查結果,隨時觀察患者病情變化

□   完成術前評估、準備

□   二級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   記錄生命體征

□   遵醫囑完成相關檢查

□   心理護理

□   必要時吸氧和心電監測

□   遵醫囑正確給藥

□   手術室注意事項

□   與患者及家屬溝通,消除術前焦慮,指導心理應對

□   觀察患者病情、生命體征變化

□   定時記錄重要監測指標

□   禁食、禁水

□   二級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   持續血壓、心電及經皮血氧飽和度監測

□   記24小時出入量

□   遵醫囑正確給藥

□   備皮、灌腸

□   心理護理

病情

變異

記錄

□無  □有, 原因:

1.

2.

□無  □有, 原因:

1.

2.

□無  □有, 原因:

1.

2.

護士 簽名




醫師簽名





時間

住院第7天

(手術日)

住院第8天

(術后第1天)

住院第9天

(術后第2天)



□     向家屬交代病情、手術過程及術后注意事項

□   氣管插管,建立深靜脈通路

□   手術

□   術中使用經食管超聲評估瓣膜功能

□   術后轉入重癥監護病房

□   術者完成手術記錄

□   完成術后病程記錄

□   向患者家屬交代手術情況及術后注意事項

□   觀察生命體征及有無術后并發癥并做相應處理

□   上級醫師查房

□   住院醫師完成常規病程記錄

□   根據病情變化及時完成 病程記錄

□   觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況、有無并發癥等并做出相應處理

□   上級醫師查房

□   住院醫師完成病程記錄

□   根據引流量拔除引流管, 傷口換藥

□   觀察生命體征情況、有無并發癥等并做出相應處理

□   抗菌藥物:如體溫正常, 傷口情況良好,無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療










重點 醫囑

長期醫囑

□   特級護理常規

□   飲食

□   留置引流管并計引流量

□   生命體征/血流動力學監測

□   強心、利尿藥

□   抗菌藥物

□   呼吸機輔助呼吸

□   保留尿管并記錄尿量

□   胃黏膜保護劑

□   其他特殊醫囑

臨時醫囑

□   今日在全身麻醉體外循環下行二尖瓣置換及三尖瓣成形術

□   血管活性藥

□   血常規、肝腎功能、電 解質、床旁胸部 X線平片、血氣分析、凝血功能檢查

□   輸血和(或)補晶體、膠體液(必要時)

□   其他特殊醫囑

長期醫囑

□   特級或一級護理,余同前

臨時醫囑

□   復查血常規

□   輸血和(或)補晶體、 膠體液(必要時)

□   換藥

□   鎮痛等對癥處理

□   血管活性藥

□   強心、利尿藥

□   拔除氣管插管后開始常規抗凝治療、抗凝監測

長期醫囑

□   同前

臨時醫囑

□   復查血常規、肝腎功能、電解質(必要時)

□   輸血和(或)補晶體、膠體液(必要時)

□   換藥,拔引流管

□   鎮痛等對癥處理

□   常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測

主要 護理 工作

□   指導患者正確配合醫師和護士的治療

□   主管護士與患者及家屬溝通,了解并指導心理應對

□   指導患者正確用藥,宣傳用藥知識

□   協助手術

□   觀察患者病情、生命體征變化

□   定時記錄重要監測指標

□   一級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   持續血壓、心電及經皮血氧飽和度監測,尤其是胸液的顏色和量

□   遵醫囑完成相關檢查

□   記24小時出入量

□   遵醫囑正確給藥

□   必要時氣管內吸痰

□   指導患者及家屬正確記錄出入量

□   指導家屬及患者正確拍背和咳痰

□   指導患者正確用藥,宣傳用藥知識

□   隨時觀察患者病情變化

□   遵醫囑正確使用抗菌藥物

□   協助醫師完成各項檢查

□   匯總檢查結果,隨時觀察患者病情變化

□   一級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   記錄生命體征皮膚壓瘡,尤其是胸液的顏色和量

□   遵醫囑完成相關檢查

□   記24小時出入量

□   遵醫囑正確給藥

□   必要時氣管內吸痰

□   指導患者及家屬正確 記錄出入量

□   指導家屬及患者正確拍背和咳痰

□   指導患者正確用藥,宣傳用藥知識

□   注重與患者的心理溝通

□   聯系相關復查

□   鼓勵患者下床活動

□   協助醫師完成各項檢查

□   匯總檢查結果,尤其 是血鉀、血象、肝腎功能INR隨時觀察患者病情變化

□   一級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   病情觀察:評估患者生命體征

□   心理護理

□   皮膚壓瘡

病情

變異

記錄

□無  □有, 原因:

1.

2.

□無  □有, 原因:

1.

2.

□無  □有, 原因:

1.

2.

護士 簽名




醫師簽名





時間

住院第10天

(術后第3天)

住院第11天至出院

(術后第4天至出院前)

住院第≤18天

(出院日)

主要 診療 工作

□   上級醫師查房

□   住院醫師完成病程記錄

□   傷口換藥(必要時)

□   常規抗凝治療

□   上級醫師查房

□   住院醫師完成病程記錄

□   傷口換藥或拆線(必要時)

□   調整各重要臟器功能

□   指導抗凝治療

□   預防感染

□   上級醫師查房,評估患者是否達到出院標準,明確是否出院

□   完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷

□   向患者交代出院后的后續治療及相關注意事項,如抗凝治療、心功能調整等




重點 醫囑

長期醫囑

□   同前

臨時醫囑

□   復查血常規、尿常規、血電解質(必要時)

□   輸血和(或)補晶體、  膠體液(必要時)

□   換藥(必要時)

□   鎮痛等對癥處理

□   常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測

長期醫囑

□   根據病情變化調整抗菌藥物等

臨時醫囑

□   復查血常規、尿常規、生化(必要時)

□   輸血和(或)補晶體、 膠體液(必要時)

□   換藥(必要時)

□   對癥處理

□   抗凝治療

□   復查心電圖、胸部 X線 平片、超聲心動圖

出院醫囑

□     出院帶藥:華法林或新型口服抗凝藥

□   抗凝治療

□   定期復查

□   不適隨診

主要 護理 工作

□   指導患者正確配合醫師和護士的治療

□   主管護士與患者及家屬 溝通,了解并指導心理應對

□   指導患者正確用藥,宣傳用藥知識

□   隨時觀察患者病情變化

□   遵醫囑正確使用抗菌藥物

□   協助醫師完成各項檢查

□   一級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   持續血壓、心電監測

□   遵醫囑完成相關檢查

□   記24小時出入量

□   遵醫囑正確給藥

□   指導患者及家屬正確記 錄出入量

□   指導家屬及患者正確拍 背和咳痰

□   指導患者正確用藥,宣傳用藥知識

□   注意觀察有無皮膚黏膜出血

□   匯總檢查結果,隨時觀察患者病情變化

□   聯系相關復查

□   鼓勵患者下床活動

□   二級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   記錄生命體征

□   遵醫囑完成相關檢查

□   記24小時出入量

□   遵醫囑正確給藥

□   康復和鍛煉

□   定時復查

□   出院帶藥服用方法

□   特別強調是華法林應用注意事項及INR監測

□   飲食休息等注意事項指導

□   講解增強體質的方法, 減少感染的機會,避免外傷

□   向患者交代出院注意事項及復查日期

□   幫助患者辦理出院手續

□   二級護理

□   晨晚間護理

□   患者安全管理

□   病情觀察:評估患者生命體征

□   心理護理

病情

變異

記錄

□無  □有, 原因:

1.

2.

□無  □有, 原因:

1.

2.

□無  □有, 原因:

1.

2.

護士 簽名




醫師簽名




5 臨床路徑下載

二尖瓣置換合并三尖瓣成形手術臨床路徑(2019年版).doc

二尖瓣置換合并三尖瓣成形手術臨床路徑表單.doc


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開放分類:臨床路徑2019年版臨床路徑心血管外科臨床路徑
詞條二尖瓣置換合并三尖瓣成形手術臨床路徑(2019年版)banlang創建,由sun進行審核
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  • 評論總管
    2020/2/20 0:04:31 | #0
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